Одноразовая одежда и противочумные костюмы ---+7(952)2856472

Медицинская энциклопедия

Главная » Статьи » ЗАБОЛЕВАНИЯ » Болезни органов кровообращения

СТЕНОКАРДИЯ
СТЕНОКАРДИЯ (ГРУДНАЯ ЖАБА) - приступы внезапной
боли в груди вследствие острого недостатка
кровоснабжения миокарда - клиническая форма
ишемической болезни сердца.
Патогенез. В большинстве случаев стенокардия обусловлена
атеросклерозом венечных артерий сердца; начальная стадия
последнего ограничивает расширение просвета артерии и
вызывает острый дефицит кровоснабжения миокарда при
значительных физических или (и) эмоциональных
перенапряжениях; резкий атеросклероз, суживающий
просвет артерии на 75% и более, вызывает такой дефицит
уже при умеренных напряжениях. Появлению приступа
способствует снижение притока крови к устьям коронарных
артерий (артериальная, особенно диастолическая гипотензия
любого, в том числе лекарственного, происхождения или
падение сердечного выброса при тахиаритмии, венозной
гипотензии); патологические рефлекторные влияния со
стороны желчных путей, пищевода, шейного и грудного
отделов позвоночника при сопутствующих их заболеваниях;
острое сужение просвета коронарной артерии
(необтурирующий тромб, набухание атеросклеротической
бляшки). Основные механизмы стихания приступа: быстрое
и значительное снижение уровня работы сердечной мышцы
(прекращение нагрузки, действие нитроглицерина),
восстановление адекватности притока крови к коронарным
артериям. Основные условия снижения частоты и
прекращения приступов: приспособление режима нагрузок
больного к резервным возможностям его коронарного
русла; развитие путей окольного кровоснабжения миокарда;
стихание проявлений сопутствующих заболеваний;
стабилизация системного кровообращения; развитие
фиброза миокарда в зоне его ишемии.
Симптомы, течение. При стенокардии боль всегда
отличается следующими признаками: 1) носит характер
приступа, т. е. имеет четко выраженное время
возникновения и прекращения, затихания; 2) возникает при
определенных условиях, обстоятельствах; 3) начинает
стихать или совсем прекращается под влиянием
нитроглицерина (через 1 - 3 мин после его сублингвального
приема). Условия появления приступа стенокардии
напряжения: чаще всего - ходьба (боль при ускорении
движения, при подъеме в гору, при резком встречном ветре,
при ходьбе после еды или с тяжелой ношей), но также и
иное физическое усилие, или (и) значительное
эмоциональное напряжение. Обусловленность боли
физическим усилием проявляется в том, что при его
продолжении или возрастании неотвратимо возрастает и
интенсивность боли, а при прекращении усилия боль стихает
или исчезает в течение нескольких минут. Названные три
особенности боли достаточны для постановки клинического
диагноза приступа стенокардии и для отграничения его от
различных болевых ощущений в области сердца и вообще в
груди, не являющихсястенокардией.
Распознать стенокардию часто удается при первом же
обращении больного, тогда как для отклонения этого
диагноза необходимы наблюдение за течением болезни и
анализ данных неоднократных расспросов и обследований
больного. Следующие признаки дополняют клиническую
характеристику стенокардии, но их отсутствие не исключает
этот диагноз: 1) локализации боли за грудиной (наиболее
типична!), редко - в области шеи, в нижней челюсти и зубах,
в руках, в надплечье и лопатке (чаще слева), в области
сердца; 2) характер боли - давящий, сжимающий, реже -
жгучий (подобно изжоге) или ощущение инородного тела в
груди (иногда больной может испытывать не болевое, а
тягостное ощущение за грудиной и тогда он отрицает
наличие собственно боли); 3) одновременные с приступом
повышения АД, бледность покровов, испарина, колебания
частоты пульса, появление зкстрасистол. Все это
характеризует стенокардию напряжения. Тщательность
врачебного расспроса определяет своевременность и
правильность диагностики болезни. Следует иметь в виду,
что нередко больной, испытывая типичные для стенокардии
ощущения, не сообщает о них врачу как о "не относящихся к
сердцу", или, напротив, фиксирует внимание на
диагностически второстепенных ощущениях "в области
сердца".
Стенокардия покоя в отличие от стеиокардии напряжения
возникает вне связи с физическим усилием, чаще по ночам,
но в остальном сохраняет все черты тяжелого приступа
грудной жабы и нередко сопровождается ощущением
нехватки воздуха, удушьем.
У большинства больных течение стенокардии
характеризуется относительной стабильностью. Под этим
понимают некоторую давность возникновения признаков
стенокардии, приступы которой за этот период мало
изменялись по частоте и силе, наступают при повторении
одних и тех же либо при возникновении аналогичных
условий, отсутствуют вне этих условий и стихают в условиях
покоя (стенокардия напряжения) либо после приема
нитроглицерина. Интенсивность стабильной стенокардии
квалифицируют так называемым функциональным классом
(ФК). К IФК относят лиц, у которых стабильная стенокардия
проявляется редкими приступами, вызываемыми только
избыточными физическими напряжениями. Если приступы
стабильной стенокардии возникают и при обычных
нагрузках, хотя и не всегда, такую стенокардию относят ко
IIФК, а в случае приступов при малых (бытовых) нагрузках -
к III ФК. IV ФК фиксируют у больных с приступами при
минимальных нагрузках, а иногда и в отсутствие их.
Стенокардия должна настораживать врача, если: приступ
возник впервые, но в особенности - если впервые возникшие
приступы учащаются и усиливаются с первых же недель
болезни; течение стенокардии утрачивает свою
стабильность: частота приступов нарастает, они возникают в
иных, чем прежде, условиях (при меньших нагрузках,
напряжениях), появляются и вне напряжений (в покое,
ранним утром), как бы переходят из I - II ФК в III - IV ФК; т.
е. течение стенокардии изменилось, приобретя существенно
новые характеристики. Изменения ЭКГ (снижение сегмента
ST, инверсия зубцов T, аритмии), а также небольшое
повышение активности ферментов сыворотки крови (КФК,
ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ), как правило, отсутствуют в таких
случаях, но наличие этих признаков дополнительно
подтверждает нестабильность стенокардии. Предынфарктная
стенокардия не всегда завершается инфарктом сердца
(вероятность развития инфаркта составляет около 30%); это
необходимо учитывать в клинической диагностике.
Изредка встречается так называемая вариантная
(вазоспастическая) форма стенокардии, отличающаяся
спонтанным характером приступа, регистрируемыми на ЭКГ
резкими подъемами сегмента ST, рефрактерностью к
бетаблокаторам (анаприлину и обзидану), но
чувствительностью к антагонистам ионов кальция
(верапамил, фенигидин, коринфар).
Основой диагноза любой из форм и вариантов течения
стенокардии является правильно построенный и тщательно
проведенный расспрос больного. В неясных случаях
проводят пробу с физической нагрузкой
(велоэргометрическая проба) с целью выявления скрыто
существующей коронарной недостаточности. Тактику
установления диагноза определяет следующая схематическая
последовательность решения основных вопросов:
коронарная (ангинозная) ли природа боли? имеются ли
признаки предынфарктной стенокардии? не связано ли
настоящее обострение в течение ишемической болезни
сердца с влиянием внесердечных (сопутствующих)
заболеваний? Лишь убедительно аргументированный
отрицательный ответ на первый из трех вопросов дает право
на поиск другой причины (источника) болей: обнаружение у
больного другой болезни в качестве источника его болевых
ощущений не может исключить наличие у него
одновременно и приступов грудной жабы как проявления
ишемической болезни сердца. О болях в области сердца
нестенокардического характера см. Кардиалгии.
Осложнений собственно стенокардии не наблюдается, если
она не становится выражением прогрессирования
кардиосклероза и если она не оказывается первым
проявлением развивающегося инфаркта миокарда. Поэтому
приступ стенокардии, затянувшийся на 20 - 30 мин, а также
нестабильная стенокардия требуют
электрокардиографического обследования в ближайшие
часы (сутки) и определения наличия реактивных сдвигов
активности ряда ферментов в крови, температуры тела (см.
Инфаркт миокарда).
Лечение. Купирование приступа: спокойное,
предпочтительно сидячее положение больного;
нитроглицерин под язык (1 таблетка или 1 - 2 капли 1%
раствора на кусочке сахара, на таблетке валидола),
повторный прием препарата лри отсутствии эффекта через 2
- 3 мин; корвалол (валокардин) - 30 - 40 капель внутрь с
седативной целью; артериальная гипертензия во время
приступа не требует экстренных лекарственных мер, так как
снижение АД наступает спонтанно у большинства больных;
если нитроглицерин плохо переносится (распирающая
головная боль), то назначают смесь из 9 частей 3%
ментолового спирта и 1 части 1% раствора нитроглицерина
по 3 - 5 капель на сахаре на прием.
Общие принципы лечения: внушение больному
необходимости избегать нагрузок, приводящих к приступу,
пользоваться нитроглицерином без опасений, принимать его
"профилактически" в предвидении напряжения, чреватого
приступом; устранение эмоционального напряжения, в том
числе вызванного страхом, тревогой в связи с болезнью
(психотерапевтические воздействия, назначение
транквилизаторов; см. "Психотропные средства в
соматической медицине"); лечение сопутствующих
заболеваний, особенно органов пищеварения; меры
профилактики атероскпероза; сохранение и постепенное
расширение пределов физической активности (с учетом
функциональных возможностей больного).
Лечение в межприступном периоде: редкие приступы
стенокардии (ФК 1) - нитраты (нитросорбид 10 - 20 мг на
прием) в предвидении значительных нагрузок. Отенокардия
ФК 11 требует постоянного приема (годами!) блокаторов
бета-адренергических рецепторов (анаприлин, обзидан и др.
); доза их индивидуальна (от 10 до 40 - 60 мг на 1 прием),
крайне желателен прием 4, а не 3 раза в день (в настоящее
время появились препараты пролонгированного действия),
причем последний раз нв позднее 3 - 4 ч до отхода ко сну;
при этом частота сердечных сокращений должна снизиться
до 60 - 70 в 1 мин (сосчитывается не по ЭКГ, снятой в
покое, а лишь в активном состоянии больного!). Нитраты
(нитромазин, нитросорбид, тринитролонг и др. ) следует
применять систематически, а по прекращению приступов
(стабилизация течения) - лишь перед нагрузками (поездка по
городу, эмоциональные напряжения и т. п. ); нитросорбид
принимают по 10 - 0 мг 4 - 6 раз в день (действие препарата
продолжается 2,5 - 3 ч); мазь нитрол наносят на кожу через
каждые 4 - 6 ч (действует 4 - 5 ч), в том числе и
непосредственно перед отходом ко сну.
Лечение стенокардии в период нестабильного ее течения: 1)
обеспечение больному покоя; госпитализация в
специализированное кардиологическое учреждение
(отделение); 2) нитраты - постоянно в/в или в форме мази -
см. Инфаркт миокарда; 3) гепаринотерапия - по 1000 ЕД в
час в/в капельно непрерывно 2 - 3 сут либо п/к в клетчатку
передней брюшной стенки по 5000 ЕД 4 раза в сутки; 4)
обязательно ацетилсалициловая кислота по 100 - 200 мг 1 раз
в день (до полудня) после еды; 5) прием бета-блокаторов
продолжать (больные их, как правило, уже принимают); 6)
седативные препараты психотерапевтическое воздействие.
Антагонисты ионов кальция назначают: 1) дополнительно
при появлении приступов стенокардии в покое, в ночные и в
предутренние часы, а также утром, до приема пищи; при
тенденции к брадикардии (пульс реже 60 - 55 в 1 мин),
мешающей увеличить дозу бета-блокаторов, когда это
требуется; 2) изолированно - взамен противопоказанных
больному бетаблокаторов. В первом случае обычно
достаточно 30-40 мг коринфара в день, принимаемых
вечером, на ночь, рано утром; во втором случае суточную
дозу коринфара увеличивают до уровня, обеспечивающего
антиангинальный эффект (если брадикардия отсутствует, то
пригоден и верапамил по 40 мг 4 - 6 раз в сутки).
При стенокардии ФК П и выше - прекращение приема
антиангинальных препаратов (в особенности
бета-блокаторов - феномен "отдачи"!) даже на короткий срок
не оправдано и потому нецелесообразно.
Проводится также лечение сопутствующих заболеваний -
гипертонической болезни, заболеваний органов
пищеварения и др.
Прогноз при отсутствии осложнений сравнительно
благоприятный. Трудоспособность сохраняется, но с
ограничением работ, требующих значительных физических
усилий.
 
Категория: Болезни органов кровообращения | Добавил: medictorg (11.12.2007)
Просмотров: 1054 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Рейтинг@Mail.ru