Одноразовая одежда и противочумные костюмы ---+7(952)2856472

Медицинская энциклопедия

Главная » Статьи » ЗАБОЛЕВАНИЯ » Болезни органов дыхания

БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ - диффузное прогрессирующее
воспаление бронхов, не связанное с локальным или
генерализованным поражением легких и проявляющееся
кашлем. О хроническом характере процесса принято
говорить, если кашель продолжается не менее 3 мес в 1 году
в течение 2 лет подряд. Хронический бронхит-самая
распространенная форма хронических неспецифических
заболеваний легких (ХНЗЛ), имеющая тенденцию к
учащению.
Этиология, патогенез. Заболевание связано с длительным
раздражением бронхов различными вредными факторами
(курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом,
окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и
другими химическими соединениями) и рецидивирующей
респираторной инфекцией (главная роль принадлежит
респираторным вирусам, палочке Пфейффера,
пневмококкам), реже возникает при муковисцидозе,
альфа(один)-антитрипсиновой недостаточности.
Предрасполагающие факторы -хронические воспалительные
и нагноительные процессы в легких, хронические очаги
инфекции в верхних дыхательных путях, снижение
реактивности организма, наследственные факторы. К
основным патогенетическим механизмам относятся
гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с
усилением секреции слизи, относительным уменьшением
серозной секреции, изменением состава секреции -
значительным увеличением в нем кислых
мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. В
этих условиях реснитчатый эпителий не обеспечивает
опорожнения бронхиального дерева и обычного в норме
обновления всего слоя секрета (опорожнение бронхов
происходит лишь при кашле). Длительная гиперфункция
приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов,
дистрофии и атрофии эпителия. Нарушение дренажной
функции бронхов способствует возникновению
бронхогенной инфекции, активность и рецидивы которой в
значительной степени зависят от местного иммунитета
бронхов и развития вторичной иммунологической
недостаточности.
Тяжелое проявление болезни - развитие бронхиальной
обструкции в связи с гиперплазией эпителия слизистых
желез, отеком и воспалительной инфильтрацией
бронхиальной стенки, фиброзными изменениями стенки со
стенозированием или облитерацией бронхов, обтурацией
бронхов избытком вязкого бронхиального секрета,
бронхоспазмом и экспираторным коллапсом стенок трахеи и
бронхов. Обструкция мелких бронхов приводит к
перерастяжению альвеол на выдохе и нарушению
эластических структур альвеолярных стенок, а также
появлению гиповентилируемых и полностью
невентилируемых зон, функционирующих как
артериовенозный шунт; в связи с тем что проходящая через
них кровь не оксигенируется, развивается артериальная
гипоксемия. В ответ на альвеолярную гипоксию наступает
спазм легочных артериол с повышением общего легочного и
легочно-артериолярного сопротивления; возникает
прекапиллярная легочная гипертензия. Хроническая
гипоксемия ведет к полицитемии и повышению вязкости
крови, сопровождается метаболическим ацидозом, еще
более усиливающим вазоконстрикцию в малом круге
кровообращения.
Воспалительная инфильтрация, в крупных бронхах
поверхностная, в средних и мелких бронхах, а также
бронхиолах может быть глубокой с развитием эрозий,
изъязвлений и формированием мезо- и панбронхита. Фаза
ремиссии характеризуется уменьшением воспаления в
целом, значительным уменьшением экссудации,
пролиферацией соединительной ткани и эпителия, особенно
при изъязвлении слизистой оболочки. Исходом
хронического воспалительного процесса бронхов являются
склероз бронхиальной стенки, перибронхиаль-ный склероз,
атрофия желез, мышц, эластических волокон, хрящей.
Возможно стенозирование просвета бронха или его
расширение с образованием бронхоэктазов.
Симптомы, течение. Начало постепенное. Первым
симптомом является кашель по утрам с отделением
слизистой мокроты. Постепенно кашель начинает возникать
и ночью и днем, усиливаясь в холодную погоду, с годами
становится постоянным. Количество мокроты
увеличивается, она становится слизисто-гнойной или
гнойной. Появляется и прогрессирует одышка. Выделяют 4
формы хронического бронхита. При простой,
неосложненной форме бронхит протекает с выделением
слизистой мокроты без бронхиальной обструкции. При
гнойном бронхите постоянно или периодически выделяется
гнойная мокрота, но бронхиальная обструкция не выражена.
Обструктивный хронический бронхит характеризуется
стойкими обструктивными нарушениями.
Гнойно-обструктивный бронхит протекает с выделением
гнойной мокроты и обструктивными нарушениями
вентиляции. В период обострения при любой форме
хронического бронхита может развиться
бронхоспастический синдром.
Типичны частые обострения, особенно в периоды холодной
сырой погоды: усиливаются кашель и одышка,
увеличивается количество мокроты, появляются
недомогание, пот по ночам, быстрая утомляемость.
Температура тела нормальная или субфебрильная, могут
определяться жесткое дыхание и сухие хрипы над всей
поверхностью легких. Лейкоцитарная формула и СОЭ чаще
остаются нормальными;
возможен небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным
сдвигом в лейкоцитарной формуле. Лишь при обострении
гнойных бронхитов незначительно изменяются
биохимические показатели воспаления (С-реактивный белок,
сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген и др. ). В
диагностике активности хронического бронхита
сравнительно большое значение имеет исследование
мокроты: макроскопическое, цитологическое,
биохимическое. Так, при выраженном обострении
обнаруживают гнойный характер мокроты,
преимущественно нейтрофильные лейкоциты, повышение
содержания кислых мукополисахаридов и волокон ДНК
усиливающих вязкость мокроты, снижение содержания
лизоцима и т. д. Обострения хронического бронхита
сопровождаются нарастающими расстройствами функции
дыхания, а при наличии легочной гипертензии - и
расстройствами кровообращения.
Значительную помощь в распознавании хронического
бронхита оказывает бронхоскопия, при которой визуально
оценивают эндобронхиальные проявления воспалительного
процесса (катаральный, гнойный, атрофический,
гипертрофический, геморрагический, фибринозно-язвенный
эндобронхит) и его выраженность (но только до уровня
субсегментарных бронхов). Бронхоскопия позволяет
произвести биопсию слизистой оболочки и гистологически
уточнить характер поражения, а также выявить
трахеобронхиальную гипотоническую дискинезию
(увеличение подвижности стенок трахеи и бронхов во время
дыхания вплоть до экспираторного спадения стенок трахеи
и главных бронхов) и статическую ретракцию (изменение
конфигурации и уменьшение просветов трахеи и бронхов),
которые могут осложнять хронический бронхит и быть
одной из причин бронхиальной обструкции.
Однако при хроническом бронхите основное поражение
локализуется чаще всего в более мелких ветвях
бронхиального дерева; поэтому в диагностике хронического
бронхита используют бронхо- и рентгенографию. На ранних
стадиях хронического бронхита изменения на
бронхограммах у большинства больных отсутствуют. При
длительно текущем хроническом бронхите на
бронхограммах могут выявляться обрывы бронхов среднего
калибра и отсутствие заполнения мелких разветвлений
(вследствие обструкции), что создает картину "мертвого
дерева". В периферических отделах могут обнаружиться
бронхоэктазы в виде заполненных контрастом мелких
полостных образований диаметром до 5 мм, соединенных с
мелкими бронхиальными ветвями. На рентгенограммах
могут выявляться деформация и усиление легочного
рисунка по типу диффузного сетчатого пневмосклероза
часто с сопутствующей эмфиземой легких.
Важными критериями диагноза, выбора адекватной терапии,
определения ее эффективности и прогноза при хроническом
бронхите служат симптомы нарушения бронхиальной
проходимости (бронхиальной обструкции): 1) появление
одышки при физической нагрузке и выходе из теплого
помещения на холод; 2) выделение мокроты после
длительного утомительного кашля; 3) наличие свистящих
сухих хрипов на форсированном выдохе; 4) удлинение фазы
выдоха;
5) данные методов функциональной диагностики.
Улучшение показателей вентиляции и механики дыхания при
использовании бронхолитических препаратов указывает на
наличие бронхоспазма и обратимость нарушений
бронхиальной проходимости. В позднем периоде болезни
присоединяются нарушения вентиляционно-перфузионных
соотношений, диффузионной способности легких, газового
состава крови.
Нередко возникает необходимость дифференцировать
хронический бронхит от хронической пневмонии,
бронхиальной астмы, туберкулеза и рака легкого. В отличие
от хронической пневмонии хронический бронхит - всегда
диффузное заболевание с постепенным развитием
распространенной бронхиальной обструкции и нередко
эмфиземы, дыхательной недостаточности и легочной
гипертензии (хронического легочного сердца);
рентгенологические изменения носят также диффузный
характер: перибронхиальный склероз, повышение
прозрачности легочных полей в связи с эмфиземой,
расширение ветвей легочной артерии. От бронхиальной
астмы хронический бронхит отличает отсутствие приступов
удушья. Дифференциальный диагноз хронического
бронхита и туберкулеза легких основан на наличии или
отсутствии признаков туберкулезной интоксикации,
микобактерий туберкулеза в мокроте, данных
рентгенологического и бронхоскопического исследования,
туберкулиновых проб. Очень важно раннее распознавание
рака легкого на фоне хронического бронхита. Надсадный
кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке являются
признаками, подозрительными и отношении опухоли, и
требуют срочного рентгенологического и
бронхологического исследования больного; наиболее
информативны при этом томография и бронхография.
Необходимо цитологическое исследование мокроты и
содержимого бронхов на антипичные клетки.
Лечение, профилактика. В фазе обострения хронического
бронхита терапия должна быть направлена на ликвидацию
воспалительного процесса в бронхах, улучшение
бронхиальной проходимости, восстановление нарушенной
общей и местной иммунологической реактивности.
Назначают антибиотики и сульфаниламиды курсами,
достаточными для подавления активности инфекции.
Длительность антибактериальной терапии индивидуальна.
Антибиотик подбирают с учетом чувствительности
микрофлоры мокроты (бронхиального секрета), назначают
внутрь или парентерально, иногда сочетают с
внутритрахеальным введением. Показаны ингаляция
фитонцидов чеснока или лука (сок чеснока и лука готовят
перед ингаляцией, смешивают с 0,25% раствором новокаина
или изотоническим раствором натрия хлорида в пропорции
1 часть сока на 3 части растворителя). Ингаляции проводят
2 раза в день; на курс 20 ингаляций. Одновременно с
терапией активной инфекции бронхов проводят
консервативную санацию очагов назофарингеальной
инфекции.
Восстановление или улучшение бронхиальной
проходимости - важное звено в комплексной терапии
хронического бронхита как при обострении, так и в
ремиссии; применяют отхаркивающие, муколитические и
бронхоспазмолитические препараты, обильное питье.
Отхаркивающим эффектом обладают йодид калия, настой
термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи,
подорожника, а также муколитики и производные цистеина.
Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин,
химопсин) уменьшают вязкость мокроты, но в настоящее
время применяются все реже в связи с угрозой
кровохарканья и развития аллергических реакций.
Ацетилцистеин (мукомист, мукосольвин, флуимуцил,
мистабрен) обладает способностью разрывать
дисульфидные связи белков слизи и вызывает сильное и
быстрое разжижение мокроты. Применяют в виде аэрозоля
20% раствора по 3-5 мл 2-3 раза в день. Бронхиальный
дренаж улучшается при использовании мукорегуляторов,
влияющих как на секрет, так и на синтез гликопротеидов в
бронхиальном эпителии (бромгексин, или бисольвон).
Бромгексин (бисольвон) назначают по 8 мг (по 2 таблетки)
3-4 раза в день в течение 7 дней внутрь, по 4 мг (2 мл) 2-3
раза в день подкожно или в ингаляциях (2 мл раствора
бромгексина разводят 2 мл дистиллированной воды) 2-3
раза в день. Перед ингаляцией отхаркивающих средств в
аэрозолях применяют бронхолитики для предупреждения
бронхоспазма и усиления эффекта от применяемых средств.
После ингаляции выполняют позиционный дренаж,
обязательный при вязкой мокроте и несостоятельности
кашля (2 раза в день с предварительным приемом
отхаркивающих средств и 400-600 мл теплого чая).
При недостаточности бронхиального дренажа и наличии
симптомов бронхиальной обструкции к терапии добавляют
бронхоспазмолитические средства: эуфиллин ректально (или
в/в) 2-3 раза в день, холиноблокаторы (атропин,
платифиллин внутрь, п/к; атровент в аэрозолях),
адреностиму-ляторы (эфедрин, изадрин, новодрин,
эуспиран, алупент, тербуталин, сальбутамол, беротек). В
условиях стационара внутритрахеальные промывания при
гнойном бронхите сочетают с санационной бронхоскопией
(3-4 санационных бронхоскопии с перерывом 3-7 дней).
Восстановлению дренажной функции бронхов способствуют
также лечебная физкультура, массаж грудной клетки,
физиотерапия. При возникновении аллергических
синдромов назначают хлорид кальция внутрь и в/в
антигистаминные средства; при отсутствии эффекта
возможно проведение короткого (до снятия аллергического
синдрома) курса глюкокортикоидов (суточная доза не
должна превышать 30 мг). Опасность активации инфекции
не позволяет рекомендовать длительный прием
глюкокортикоидов.
При развитии у больного хроническим бронхитом синдрома
бронхиальной обструкции можно назначить этимизол (по
0,05-0,1 г 2 раза в день внутрь в течение 1 мес) и гепарин (по
5000 ЕД 4 раза в сутки п/к в течение 3-4 нед) с постепенной
отменой препарата. Кроме противоаллергического действия,
гепарин в дозе 40 000 ЕД/сут оказывает муколитический
эффект. У больных хроническим бронхитом, осложненным
дыхательной недостаточностью и хроническим легочным
сердцем, показано применение верошпирона (до 150-200
мг/сут).
Диета больных должна быть высококалорийной,
витаминизированной. Назначают аскорбиновую кислоту в
суточной дозе 1 г, витамины группы В, никотиновую
кислоту; при необходимости -левамизол, алоэ, метилурацил.
В связи с известной ролью в патогенезе хронического
бронхита ряда биологически активных веществ (гистамин,
ацетилхолин, ки-нины, серотонин, простагландины)
разрабатываются показания к включению в комплексную
терапию ингибиторов этих систем. При осложнении
заболевания легочной и легочно-сердечной
недостаточностью применяют оксигенотерапию,
вспомогательную искусственную вентиляцию легких.
Кислородная терапия включает ингаляции 30-40% кислорода
в смеси с воздухом, она должна быть прерывистой. Это
положение основано на том, что при выраженном
повышении концентрации углекислоты дыхательный центр
стимулируется артериальной гипоксемией. Устранение ее
интенсивным и продолжительным вдыханием кислорода
приводит к снижению функции дыхательного центра,
нарастанию альвеолярной гиповентиляции и
гиперкапнической коме. При стабильной легочной
гипертензии длительно применяют пролонгированные
нитраты, антагонисты ионов кальция (верапамил,
фенигидин). Сердечные гликозиды и салуретики назначают
при застойной сердечной недостаточности.
Противорецидивная и поддерживающая терапия начинается
в фазе стихающего обострения, может проводиться в
местных и климатических санаториях, ее назначают также
при диспансеризации. Рекомендуется выделять 3 группы
диспансерных больных. В первую группу включают
больных с резко выраженной дыхательной
недостаточностью, легочным сердцем и другими
осложнениями болезни, с утратой трудоспособности;
больные нуждаются в систематической поддерживающей
терапии, которая проводится в стационаре или участковым
врачом. Целью терапии является борьба с
прогрессированием легочно-сердечной недостаточности,
амилоидоза и других возможных осложнений болезни.
Осмотр этих больных проводится не реже 1 раза в месяц.
Вторую группу составляют больные с частыми
обострениями хронического бронхита и умеренными
нарушениями функции дыхания. Осмотр больных
осуществляется пульмоно-логом 3-4 раза в год,
противорецидивные курсы назначают весной и осенью, а
также после острых респираторных заболеваний. Удобным
методом введения лекарственных средств является
ингаляционный; по показаниям проводят санацию
бронхиального дерева путем внутритрахеальных
промываний, санационной бронхоскопии. При активной
инфекции используют антибактериальные препараты.
Важное место в комплексе противорецидивных средств
занимают меры, направленные на нормализацию
реактивности организма: направление в санатории,
профилактории, исключение профессиональных вредностей,
вредных привычек и т. д. Третью группу составляют
больные, у которых Противорецидивная терапия привела к
стиханию процесса и отсутствию рецидивов его на
протяжении 2 лет. Им показана сезонная профилактическая
терапия, включающая средства, направленные на улучшение
бронхиального дренажа и повышение реактивности.
 
Категория: Болезни органов дыхания | Добавил: medictorg (08.02.2008)
Просмотров: 977 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Рейтинг@Mail.ru