ЭНТЕРИТ- воспалительное заболевание слизистой оболочки
тонкой кишки.
Энтерит острый. При остром энтерите часто в
патологический процесс одновременно вовлекается также
желудок (гастроэнтерит) и толстая кишка
(гастроэнтероколит).
Этиология, патогенез. Выделяют острые энтериты: 1)
инфекционного и вирусного происхождения (с клинической
картиной тяжелого энтерита протекают холера, брюшной
тиф, сальмонеллезы, иногда грипп и т. д. ); 2) алиментарные
(обусловленные перееданием с приемом большого
количества острой либо слишком грубой пищи,
раздражающих слизистую оболочку приправ, крепких
алкогольных напитков); 3) токсические (при отравлениях
соединениями мышьяка, сулемой и другими ядами;
отравлениях грибами - бледной поганкой, мухоморами,
ложными опятами, другими ядовитыми веществами
небактериальной природы, которые могут содержаться в
пищевых продуктах - косточковых плодах, некоторых
рыбных продуктах - печень налима, щуки, икра скумбрии и
т. д. ); 4) аллергические (при идиосинкразии к некоторым
пищевым продуктам-землянике, яйцам, крабам и т. д. или
при аллергической реакции на медикаменты - препараты
йода, брома, некоторые сульфаниламиды, антибиотики и т.
п. ).
Патогенез обусловлен либо непосредственным действием
патологического начала на слизистую оболочку тонкой
кишки, либо его гематогенным заносом (микробы, токсины)
в кишечные сосуды, а затем повреждающим действием при
выделении слизистой оболочкой в просвет кишечника либо
вследствие аутоиммунных механизмов.
Предрасполагающими моментами к возникновению острого
гастроэнтерита являются холодное питье, общее охлаждение
организма, полигиповитаминозы, злоупотребление
продуктами, богатыми грубой клетчаткой, и другие факторы.
Симптомы, течение. Заболевание может начинаться с
местных симптомов - тошноты, рвоты, диареи, выраженного
урчания в животе, иногда спастических болей. Затем к ним
присоединяются слабость, общее недомогание, холодный
пот, лихорадка (температура может достигать 38-39 гр. С и
выше), явления общей интоксикации, симптомы
сосудистого коллапса. В других случаях общие симптомы
появляются первыми, а спустя некоторое время (от получаса
до нескольких часов) к ним присоединяются признаки
воспалительного поражения тонкой кишки. При пальпации
живота отмечается болезненность в эпигастральной области,
иногда сильное урчание при пальпации слепой кишки.
Отмечается умеренный, реже выраженный лейкоцитоз,
повышение СОЭ.
Дифференциальный диагноз неинфекцион-ных энтеритов
прежде всего проводят с острыми кишечными инфекциями
(холерой, брюшным тифом, пищевыми интоксикациями), а
также с общими инфекционными и вирусными
заболеваниями, которые могут протекать с энтеритным
синдромом. Большое значение имеет эпидемиологический
анамнез. Бактериологическое исследование испражнений
часто позволяет выделить патогенного возбудителя (при
инфекционных острых энтеритах). Детальный расспрос
больного облегчает дифференциальную диагностику
алиментарных, токсических, аллергических энтеритов.
В легких и среднетяжелых случаях заболевание
заканчивается выздоровлением через несколько дней.
Тяжелые формы могут осложняться кишечными
кровотечениями, некрозом и перфорацией тонкой кишки.
При токсических и аллергических энтеритах могут иметь
место сопутствующие поражения других органов - сердца,
печени, почек и т. д.
Лечение. Больных с тяжелым энтеритом, а также энтеритом
токсического происхождения (дальнейшее течение которого
определить в первые часы болезни трудно) обязательно
госпитализируют. Больных с инфекционными энтеритами
госпитализируют в инфекционные больницы. Во всех
случаях острого энтерита с целью удаления из
желудочно-кишечного тракта токсинов желудок промывают
(эондовым или беззондовым способом) слабым раствором
натрия гидрокарбоната, дают внутрь слабительное (30 мл
касторового масла или 25 г магния сульфата в 100 мл воды).
В первые 12- 24 ч назначают голод, рекомендуют обильное
питье (кипяченая вода, несладкий чай). При выраженной
общей интоксикации назначают п/к или в/в капельные
вливания изотонического раствора натрия хлорида или 5%
раствора глюкозы, кордиамин, сульфокамфокаин, кофеин.
Внутрь назначают препараты пищеварительных ферментов
(абомин, фестал и др. ), а в дальнейшем с целью
нормализации кишечной флоры - эн-теросептол, интестопан
или же колибактерин, бифудимбак-терин, бификол,
лактобактерин. Со 2-го дня заболевания больным разрешают
нежирный бульон, протертые каши на воде, сухари; в
последующие дни диету расширяют.
Профилактика острых энтеритов заключается в строгом
соблюдении правил личной гигиены, употреблении в пищу
только тщательно вымытых овощей и фруктов,
рациональном питании. Для профилактики токсических
энтеритов из пищи исключают продукты, которые могут
оказать токсическое действие на организм (неизвестные
грибы и т. д. ).
Энтерит хронический. Этиология: 1) систематические
алиментарные нарушения, злоупотребление острой пищей и
острыми приправами, безрежимное питание; 2)алкоголизм,
особенно прием крепких алкогольных напитков и их
суррогатов; 3) производственные интоксикации при
нарушениях техники безопасности и хронических
отравлениях соединениями свинца, ртути, фосфора,
мышьяка и др. ; бытовые интоксикации, в частности
лекарственные (при злоупотреблении солевыми
слабительными, длительном бесконтрольном применении
антибиотиков широкого спектра действия, способных
вызвать кишечный дисбактериоз и др. ) и эндогенные (при
уремии); 4) пищевая аллергия; 5) паразитарные инвазии
(лямблиоз и др. ), некоторые кишечные гельминтозы; 6)
радиационные поражения (производственные при
нарушении техники безопасности и в результате лучевого
лечения злокачественных новообразований живота); 7)
"сопутствующие" энтериты при длительно протекающих
гастритах с секреторной недостаточностью желудка,
хронических пакреатитах, колитах.
Патогенез. Наиболее изученные механизмы развития
заболевания: 1) непосредственное хроническое
повреждающее воздействие этиологического фактора на
стенку тонкой кишки (токсическое, раздражающее); 2)
длительно существующий дисбактериоз,
сопровождающийся раздражением и токсическим действием
продуктов ненормального расщепления пищевых веществ
под влиянием ферментов необычной кишечной флоры
(органические кислоты, альдегиды, индол, скатол, метан,
сероводород и др. ), а также бактериальных токсинов на
слизистую оболочку кишечной стенки; 3) иммунологические
механизмы. В некоторых случаях преимущественно
поражается тощая (еюнит) или подвздошная (илеит) кишка.
Симптомы, течение. Боль (если имеет место) обычно носит
тупой, редко спастический характер, локализуется в
околопупочной области; здесь же нередко отмечается
болезненность при пальпации живота и сильном давлении
(несколько левее и выше пупка- симптом Поргеса),
болезненность по ходу брыжейки тонкой кишки (по
направлению от пупка к правому крестцово-подвздошному
сочленению -симптом Штернберга). Боль при сотрясении
тела, ходьбе может быть признаком перивисцерита. Урчание
и плеск при пальпации слепой кишки - важный признак
энтерита (симптом Образцова).
Синдром кишечной Диспепсии проявляется
малохарактерными диспепсическими жалобами: ощущением
давления, распирания и вздутия живота, особенно после
еды, тошнотой, ощущением урчания, переливания в животе
и др. , которые возникают в результате нарушения
переваривания пищевых веществ в кишечнике, ускорения их
пассажа по тонкой кишке, а также нарушения всасывания в
кишечнике. Иногда при тяжелом энтерите вскоре после еды
возникают слабость, головокружение и другие общие
явления, напоминающие демпинг-синдром.
Энтеритный копрологический синдром: частый (до 15- 20
раз в сутки) кашицеобразный, с непереваренными частицами
пищи, но без видимой слизи, часто зловонный, с
пузырьками газа стул. Характерна полифекалия: общее
количество каловых масс за сутки может достигать 1,5-2 кг.
Иногда возникают резкие позывы к дефекации вскоре после
еды, а после дефекации возникает резкая слабость,
сопровождаемая холодным потом, дрожанием рук
(еюнальная диарея). В нетяжелых случаях и при отсутствии
сопутствующего колита понос может отсутствовать и даже
наблюдаться запор. Характерна непереносимость молока:
после его приема усиливаются метеоризм, понос.
Обострение заболевания вызывают прием острой пищи,
содержащей большое количество жиров и углеводов,
переедание. Часто имеет место своеобразный желтоватый
(золотистый) цвет каловых масс вследствие наличия
невосстановленного билирубина и большого количества
жира, придающего каловым массам глинистый вид. При
микроскопическом исследовании: большое количество
остатков непереваренной пищи (лиентерея), капли
нейтрального жира (стеаторея), капельки, глыбки и
кристаллы жирных кислот и нерастворимых мыл, мышечные
волокна (китаринорея), свободный внеклеточный крахмал
(амилорея), большое количество слизи, равномерно
перемешанной с каловыми массами.
Синдром недостаточности всасывания проявляется
постепенным снижением массы тела больного (в тяжелых
случаях вплоть до кахексии), общей слабостью,
недомоганием, понижением работоспособности. В крови
гипопротеинемия, гопохолестеринемия, обычно уплощается
сахарная кривая.
Изучение сахарного профиля при применении
дифференцированных углеводных нагрузок позволяет
определять преимущественно нарушение полостного
переваривания углеводов (при нагрузке крахмалом),
пристеночного пищеварения (при нагрузке сахарозой) и
процессов всасывания (при нагрузке глюкозой). Проба с
d-ксилозой (низкое содержание в крови пентоз через 2 ч
после приема больным внутрь d-ксилозы и сниженная
экскреция их с мочой) подтверждает нарушение всасывания.
Анемия бывает железодефицитной, в ряде случаев
В12-дефицитной, но нередко имеет смешанный характер, с
нормальным цветовым показателем.
Нередки явления гиповитаминоза (витаминов В1, B2, B6,
B12, D, К, А, биотина, фолиевой кислоты); их проявлением
могут быть сухость кожи, ангулярные стоматиты, выпадение
волос, ломкость ногтей, полиневриты, нарушения
сумеречного зрения и т. д.
В крови понижается концентрация ряда ионов, особенно Са,
в тяжелых случаях возникают патологическая хрупкость
костей и другие признаки гипопаратиреоидизма.
Гипофизарная недостаточность проявляется нерезко
выраженными явлениями несахарного диабета (полидипсия,
полиурия в сочетании с гипоизостенурией),
надпочечниковая - нерезко выраженными явлениями
аддисонизма (гиперпигментация кожи, особенно закрытых
от действия света участков кожных складок ладоней,
слизистой рта, а также артериальная и мышечная
гипотония). Нарушение функции половых желез у мужчин
проявляется импотенцией, у женщин -аменореей.
При тяжелом энтерите наблюдаются дистрофические
изменения в сердечной мышце, печени, почках и других
органах.
Рентгенологически при хроническом энтерите чаще всего
определяется ускоренный пассаж бариевой взвеси по тонкой
кишке и неравномерное скопление ее в различных петлях
кишки; нередко видны утолщенные отечные складки
слизистой оболочки, в тяжелых случаях- их сглаживание
вследствие процесса атрофии.
При аспирационной биопсии из верхних отделов тощей
кишки наблюдаются воспалительные и дистрофические
изменения слизистой оболочки, уменьшение размеров
ворсинок, уплощение клеток поверхностного эпителия
слизистой и его щеточной каймы, в тяжелых стадиях-
развитие склеротических изменений.
Течение хронического энтерита прогрессирует постепенно
или бурно, в редких случаях (особенно под влиянием
лечения и строго выдержанной диеты) наблюдается
регрессия симптомов заболевания.
При дифференциальном диагнозе в первую очередь следует
исключить алиментарные диспепсии, возникающие
вследствие систематического нерационального питания
(бродильную, гнилостную, жировую). В этих случаях
специальные исследования не показывают нарушений
процессов всасывания кишечной стенкой, при
аспирационной биопсии не обнаруживается воспалительных
изменений в слизистой оболочке кишки, а перевод больного
на рациональное питание без дополнительных лечебных
мероприятий обычно быстро устраняет патологические
симптомы и нормализует функцию кишечника. В случаях
тяжелого энтерита нужно проводить дифференциальную
диагностику со спру. Сравнительно редкой формой энтерита
является регионарный энтерит (болезнь Крона), который
протекает чаще всего с преимущественным поражением
подвздошной кишки, лихорадочным состоянием, гипер-
альфа (два) и гамма-глобулинемией, прогрессирующим
течением. Следует исключить возможность врожденных
энзимодефицитных энтеропатий (глютеновой,
дисахаридазной и т. д. ) в первую очередь назначением
соответствующей диеты, а также пробами с нагрузками
различными дисахарами, глиадином и т. д.
Лечение в период обострения проводится в стационаре.
Назначают диету № 4-4а, б, в. Пищевой рацион должен
содержать достаточное количество белка (130-150 г) в
основном животного происхождения (телятина, нежирное
говяжье или куриное мясо, рыба, яйца, творог) и легко
усвояемых жиров (100-110 г). Исключают тугоплавкие жиры
животного происхождения (бараний, свиной); в период
обострения процесса количество жиров временно
уменьшают до 60-70 г. Количество углеводов в дневном
рационе обычное - как при легкой и средней физической
нагрузке (около 500-450 г), однако ограничивают продукты,
содержащие большое количество клетчатки. Последнее
достигается помимо подбора продуктов, тщательной
механической обработкой пищи (протертые овощи и
фрукты, пюре). При поносах исключают из пищевого
рациона чернослив, инжир, капусту, виноград, черный хлеб,
свежевыпеченные мучные продукты, орехи, бродильные
напитки - пиво, квас. Режим частого (5-6 раз в день)
дробного питания; вся пища принимается в теплом виде. В
период обострения процесса пища назначаются в
механически щадящем виде - в виде слизистых отваров,
супов, протертых каш, пюре, паровых котлет, суфле и т. д.
При поносах хороший эффект оказывает систематический
прием ацидофильного молока (по 100-200 г 3-4 раза в день) и
несладких соков и киселей из фруктов и ягод, содержащих
дубильные вещества (черника, черная смородина, гранаты,
груши и др. ). При явлениях авитаминоза назначают
витамины, в первую очередь В1, В2, В6, В12, фолиевую
кислоту, витамин А, при геморрагических явлениях -
витамин К (викасол). Особенно полезны комплексные
витаминные препараты: пангексавит, декамевит, ундевит и
др.
Антибиотики широкого спектра действий при хроническом
энтерите не находят большого применения из-за опасности
дисбактериоза. Чаще назначают колибактерин,
бифидумбактерин, бификол и особенно производные
оксихинолина: энтеросептол, интестопан, мексаформ,
мексазу. Препараты пищеварительных ферментов
(желудочный сок и аналогичные лекарственные сродства,
панкреатин, фестал, холензим, або-мин и др. ) показаны при
преимущественном нарушении полостного
внутрикишечного пищеварения.
В период обострения процесса, особенно
сопровождающегося поносом, показано пероральное
применение вяжущих и обволакивающих средств (нитрат
висмута основного, танальбин, теальбин, отвары корневища
или корней змеевика, кровохлебки, лапчатки - 4,0 - 15,0:200,0
или настоев цветов пижмы, травы зверобоя, шишек ольхи и
др. - 10,0- 30,0:200,0 по 1 столовой ложке 5-6 раз в день).
При тяжелых энтеритах с явлениями недостаточности
всасывания назначают повторно внутривенно вливания
плазмы, белковых гидролизатов (аминопептид, гидролизат
казеина, аминокровин и др. ) -1 л/сут; в более легких случаях
их вводят через нитрагастральный зонд капельно. Полезно
назначение анаболических стероидных гормонов
(метандростенолона по 0,005-0,01 г 1-2 раза в день
перорально или ретаболила 0,025-0,05 г 1 раз в 1-3 нед в/м).
Лечение сопутствующего малокровия см. Анемии.
Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективны
согревающие компрессы, парафиновые аппликации,
озокерит, диатермия, индуктотермия и т. д. Курортное
лечение в санаториях Жепезноводска, Ессентуков,
Пятигорска, Миргорода, Боржоми. В тяжелых случаях
хронического энтерита показано трудоустройство больных
и перевод на инвалидность.
Профилактика заключается в предотвращении действия тех
факторов, которые способны вызвать хронический энтерит.
Необходимо своевременное лечение острых и подострых
энтеритов и диспансеризация больных хроническим
энтеритом с цепью профилактики рецидивов болезни и
возникновения возможных осложнений.
|
